七隈っ隊への問い合わせを承ります。フォームに必要事項を入力して[送信]をクリックしてください。ボランティア参加をご希望の方は本ページ最下部のテキスト（参加申し込み・承諾書）をコピーしてメッセージ本文に貼り付け、必要事項を記載してください。

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「七隈っ隊」ボランティア参加申し込み
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第　　回「七隈っ隊」ボランティア活動に参加いたします

[　]初めての参加です（全ての項目に御記入下さい）
[　]以前に参加したことがあります（お名前のみの御記入で結構です）

ふりがな：
氏　　名：
性　　別：[　]男・[　]女
生年月日：[　]昭和・[　]平成　　年　　月　　日　（満　　歳）
住所：
〒　　　　－

本人連絡先：
電話　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
携帯　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
メールアドレス・ＰＣ　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
メールアドレス・携帯　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
緊急時連絡先：
お名前　（　　　　　　　　　　　　　　　）　続柄　（　　　　）
電話番号（　　　　　　　　　　　）携帯（　　　　　　　　　　　　　　）
ボランティア保険：
[　]加入済・[　]未加入（加入予定日：　　　　　　　　）

＊[　] 部分は該当するほうに「○」を入れてください

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承諾書
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第　　回「七隈っ隊」ボランティア活動の参加にあたり、下記のことに承諾します。

私の行為に起因する、あるいは私の判断が招いた結果、私がこうむるかも知
れない障害や損害、最悪に事態について私と私に関係のある如何なる者も今回
のボランティアに関するものに対して、賠償及び責任を問う事を免除します。
また、自分自身で危険を避ける努力をし、仮に最悪の事態等になっても自分の
責任である事を了解しています。　　以上

平成　　　年　　　月　　　日

氏名：

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