7.お問い合わせ

七隈っ隊への問い合わせを承ります。フォームに必要事項を入力して[送信]をクリックしてください。ボランティア参加をご希望の方は本ページ最下部のテキスト(参加申し込み・承諾書)をコピーしてメッセージ本文に貼り付け、必要事項を記載してください。

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題名

メッセージ本文

 

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「七隈っ隊」ボランティア参加申し込み
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第  回「七隈っ隊」ボランティア活動に参加いたします

[ ]初めての参加です(全ての項目に御記入下さい)
[ ]以前に参加したことがあります(お名前のみの御記入で結構です)

ふりがな:
氏  名:
性  別:[ ]男・[ ]女
生年月日:[ ]昭和・[ ]平成  年  月  日 (満  歳)
住所:
〒    -

本人連絡先:
電話 (                 )
携帯 (                 )
メールアドレス・PC (                      )
メールアドレス・携帯 (                      )
緊急時連絡先:
お名前 (               ) 続柄 (    )
電話番号(           )携帯(              )
ボランティア保険:
[ ]加入済・[ ]未加入(加入予定日:        )

*[ ] 部分は該当するほうに「○」を入れてください

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承諾書
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第  回「七隈っ隊」ボランティア活動の参加にあたり、下記のことに承諾します。

私の行為に起因する、あるいは私の判断が招いた結果、私がこうむるかも知
れない障害や損害、最悪に事態について私と私に関係のある如何なる者も今回
のボランティアに関するものに対して、賠償及び責任を問う事を免除します。
また、自分自身で危険を避ける努力をし、仮に最悪の事態等になっても自分の
責任である事を了解しています。  以上

平成   年   月   日

氏名:

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